Термины, которые нужно знать, выбирая медицинскую страховку в США

Начался период регистрации на Obamacare.

Начинается сезон открытой регистрации на планы по медицинскому страхованию, время, когда каждый год миллионы американских рабочих и пенсионеров должны выбрать свою медицинскую страховку, новую или существующую, сообщает CNBC.

Но выбор медицинской страховки может быть сложным предприятием. Планы медицинского страхования состоят из множества частей, которые на первый взгляд могут быть незаметны. И каждый имеет финансовые последствия для покупателей.

«Это сбивает с толку, и люди понятия не имеют, сколько им потенциально придется заплатить», – говорит Кэролин МакКланахан, сертифицированный специалист по финансовому планированию и основатель Life Planning Partners из Джексонвилля, Флорида. Она также является врачом.

Ошибка может дорого обойтись; потребители обычно привязаны к своей медицинской страховке на год, за некоторыми исключениями.

Вот руководство по основным компонентам затрат на медицинское страхование и тому, как они могут повлиять на ваши счета.

1. Взнос

Страховой взнос (premium) – это сумма, которую вы ежемесячно платите страховщику за участие в плане медицинского страхования.

Это, пожалуй, самый прозрачный и простой для понимания компонент стоимости плана медицинского страхования – эквивалент фиксированной цены.

Согласно отчету некоммерческой организации Kaiser Family Foundation о страховом покрытии работодателей, средняя сумма страхового взноса на человека составляет $7.911 в год или $659 в месяц в 2022 году. Это $22.463 в год – $1.872 в месяц – для семейного страхования.

Однако работодатели часто выплачивают часть этого за своих работников, что значительно снижает затраты. В среднем работник платит в общей сложности $1.327 в год – или $111 в месяц – за индивидуальное страхование и $6.106 – $509 в месяц – за семейное страхование в 2022 году с учетом доли работодателей.

По данным KFF, ваш ежемесячный платеж может быть выше или ниже в зависимости от выбранного вами плана, вашего работодателя, вашего географического положения и других факторов.

«Когда вы покупаете медицинскую страховку, вы смотрите на ее цену», – сказала Карен Поллитц, содиректор программы KFF по защите пациентов и потребителей.

«Если вы покупаете теннисные туфли или рис, вы знаете, что вы получаете по определенной цене, – сказала она. – Но люди не должны делать покупку страховки, ориентируясь просто на цену, потому что медицинская страховка – это не товар. Планы могут сильно отличаться друг от друга».

2. Доплата

Многие работники также должны вносить доплату – фиксированную плату в долларах – при посещении врача. «Доплата» – это форма разделения затрат с медицинскими страховщиками.

По данным KFF, в среднем пациент платит $27 за каждый визит к врачу общей практики и $44 доллара за посещение врача-специалиста.

3. Сострахование

Пациенты могут нести дополнительные расходы, такие как совместное страхование, процент расходов на здравоохранение, который потребитель разделяет со страховщиком. Обычно это происходит после того, как вы оплатили ежегодную франшизу.

По данным KFF, средняя ставка совместного страхования составляет 19% для первичной медико-санитарной помощи и 20% для услуг специализированной помощи. Страховщик заплатит остальные 81% и 80% соответственно.

В качестве примера: если специализированная услуга стоит $1.000, пациент заплатит 20% – или $200 – а страховщик заплатит оставшуюся часть.

Согласно KFF, доплаты и совместное страхование могут различаться в зависимости от услуги, с отдельными классификациями для визитов в офис, госпитализаций или лекарств, отпускаемых по рецепту. Тарифы и покрытие также могут различаться для внутрисетевых и внесетевых поставщиков.

4. Франшиза

Франшизы являются еще одной распространенной формой разделения затрат.

Это ежегодная сумма, которую потребитель должен заплатить из своего кармана, прежде чем страховая компания начнет платить за услуги.

По данным KFF, в 2022 году 88% работников, охваченных планом медицинского страхования, будут иметь франшизу. Средний человек с одним страховым покрытием имеет франшизу в размере $1763.

Франшиза сочетается с другими формами разделения затрат.

Вот пример, основанный на больничном сборе в размере $1.000. Пациент с франшизой в размере $500 платит первые $500 из своего кармана. У этого пациента также есть 20% сострахования на сумму $100 (или 20% от оставшихся %500). Этот человек заплатит в общей сложности $600 из своего кармана за этот визит в больницу.

По словам Поллитц, планы медицинского страхования могут иметь более одной франшизы – возможно, одну для общего медицинского обслуживания, а другую – для аптечных льгот.

Семейные планы также могут оценивать франшизы двумя способами: путем объединения совокупных годовых личных расходов всех членов семьи и/или путем предоставления каждому члену семьи отдельной годовой франшизы до того, как план покроет расходы для этого члена.

Средняя сумма франшизы может сильно различаться в зависимости от типа плана: $1.322 в плане предпочтительной организации-поставщика (PPO), $1.451 в плане организации медицинского обслуживания (HMO), $1907 в плане точки обслуживания (POS) и $2.539 в плане медицинского страхования с высокой франшизой, согласно данным KFF по единому страховому покрытию.

5. Максимум собственных средств

У большинства людей также есть «максимум собственных средств».

Это предел общей суммы, которую потребители платят в течение года, включая доплаты, совместное страхование и франшизы.

«Страховая компания не может требовать от вас доплаты у врача или в аптеке или требовать дополнительных франшиз», – сказала Поллитц.

По данным KFF, более 99% работников с единовременным покрытием имеют план с максимальной выплатой из своих средств.

И диапазон может быть большим: 8% работников с единой страховкой имеют максимальную сумму собственных средств менее $2.000, а 26% – $6.000 и более, согласно данным KFF.

Максимальная сумма наличных средств для планов медицинского обслуживания, приобретенных на торговой площадке Affordable Care Act, не может превышать $9.100 для отдельных лиц или $18.200 для семьи в 2023 году.

6. Сеть

Медицинские страховщики относятся к услугам и расходам по-разному в зависимости от своей «сети».

Определенные «сети» относится к врачам и другим поставщикам медицинских услуг, которые являются частью предпочтительной сети страховщика. Страховщики подписывают контракты и договариваются о ценах с этими внутрисетевыми поставщиками. Это не относится к поставщикам «вне сети».

Вот почему это важно: франшизы и максимальные суммы наличных средств намного выше, когда потребители обращаются за помощью за пределами сети своего страховщика – как правило, они примерно вдвое превышают сумму внутри сети, как сказала МакКланахан.

Иногда вообще нет ограничений на ежегодные расходы на обслуживание вне сети. «Медицинское страхование действительно связано с сетью», – сказала Поллитц. «Ваша финансовая ответственность за выход из сети может быть очень серьезной, – добавила она. – Это может подвергнуть вас серьезным медицинским счетам».

Некоторые категории планов запрещают покрытие внесетевых услуг, за некоторыми исключениями.

Например, по данным Aetna, планы HMO являются одними из самых дешевых видов страхования. Среди компромиссов: планы требуют, чтобы потребители выбирали врачей в сети и требовали направления от лечащего врача, прежде чем обращаться к специалисту.

Точно так же планы EPO также требуют сетевых услуг для страхового покрытия, но обычно предлагают более широкий выбор, чем HMO.

Планы POS требуют направления для посещения специалиста, но допускают некоторое покрытие вне сети. Планы PPO, как правило, предусматривают более высокие страховые взносы, но обладают большей гибкостью, позволяя посещать специалистов вне сети и без направления.

«Более дешевые планы имеют более ограниченные сети, – сказала МакКланахан. – Если вам не нравятся врачи, у вас может не быть хорошего выбора, и вам придется выйти из сети».

Существует пересечение между планами медицинского страхования с высокой франшизой и другими типами планов; первые обычно имеют франшизы в размере более $1.000 и $2.000 долларов соответственно для индивидуального и семейного страхования и сочетаются со сберегательным счетом на здоровье, что является выгодным для потребителей способом сэкономить на будущих медицинских расходах.

Как собрать все вместе

Бюджет является одним из наиболее важных соображений, как сказал Винни Сан, соучредитель и управляющий директор Sun Group Wealth Partners в Ирвине, Калифорния, и член Совета консультантов CNBC.

Например, вам было бы трудно оплатить счет за медицинское обслуживание в размере $1.000, если бы вам потребовалась медицинская помощь? Если это так, то лучшим выбором может быть план медицинского обслуживания с более высоким ежемесячным взносом и меньшей франшизой, как сказал Сан.

Точно так же пожилые американцы или те, кто ежегодно нуждается в серьезном медицинском обслуживании – или кто рассчитывает на дорогостоящую процедуру в следующем году – могут поступить мудро, выбрав план с более высоким ежемесячным взносом, но с более низкими требованиями к участию в расходах.

По словам МакКланахан, здоровые люди, которые, как правило, не превышают свои расходы на здравоохранение каждый год, могут найти более дешевым в целом иметь план с высокой франшизой со сберегательным счетом для здоровья.

По словам консультантов, потребители, которые регистрируются в плане с высокой франшизой, должны использовать свои ежемесячные сбережения на страховых взносах для финансирования HSA.

«Помните о первых долларах и потенциальных последних долларах при выборе страховки», – сказал МакКланахан, имея в виду авансовые взносы и разделение затрат.

По словам Поллитц, у каждого плана медицинского страхования есть «сводка льгот и покрытия», в которой представлена ​​ключевая информация о распределении затрат и детали плана, единые для всех медицинских страховок.

Вам может быть интересно: главные новости Нью-Йорка, истории наших иммигрантов и полезные советы о жизни в Большом Яблоке – читайте все это на ForumDaily New York.

Если вы в настоящее время пользуетесь услугами врача или сети поставщиков, которые вам нравятся, убедитесь, что эти поставщики покрываются вашим новым планом страхования, если вы собираетесь его изменить, как сказала МакКланахан.

Вы можете обратиться к сетевому онлайн-каталогу страховой компании или позвонить своему врачу или поставщику медицинских услуг, чтобы узнать, принимают ли они вашу новую страховку.

То же самое относится и к отпускаемым по рецепту лекарствам, как сказал Сан: изменится ли стоимость ваших текущих рецептов в соответствии с новым планом медицинского страхования?

Ольга Феоктистова