К знаменитому хирургу-урологу Александру Гершману, – нашему соотечественнику ныне работающему в США, – пациенты едут со всего мира. Mог ли он предвидеть, отправившись 20 лет тому назад за океан в качестве лектора, что сделает в США блестящую карьеру и станет светилом американской медицины? Сегодня Александр Гершман руководит двумя университетскими кафедрами, одновременно возглавляя современную частную клинику при одном из самых престижных американских госпиталей Cedars-Sinai. Ему есть чем гордиться – в США он обучил тонкостям своего лапароскопического метода (операции на внутренних органах через небольшие отверстия) более 400 урологов. О том, как американцам удалось создать самую эффективную и конкурентоспособную медицину на планете, профессор Гершман рассказывает в интервью.

– Александр, кому, как не вам, знать, что же такое «великая американская мечта»?

– Секрет прост. Необходимо оказаться в нужном месте в правильное время и при этом иметь навыки, которые оправдали бы ожидания окружающих. Мне повезло: я занимался в СССР эндоскопической хирургией, приехал в США в конце 80-х, как раз в то время, когда здесь произошел огромный скачок в лапароскопии и роботохирургии. И попал туда, где сразу заинтересовались моей работой.

– Все вышло, как в голливудских сценариях?

– Именно так. К тому времени я работал в институте урологии в Москве, успел апробировать кандидатскую диссертацию и жить за границей не собирался. Меня пригласили прочесть лекцию в Калифорнийском университете в Лос-Анжелесе (UCLA), который считается очень престижным. Поездка больше походила на туристическую. Правда, планировались кое-какие встречи с урологами, которые хотели, чтобы я рассказал о том, чем занимаюсь в Москве. Тогда Россия в представлении американцев была достаточно далекой страной. Российских врачей, выступавших с лекциями в США, были единицы. Перестройка только начиналась. И всем было очень любопытно, что у нас происходит. Я поехал и впервые попал в огромный Cedars-Sinai Medical Center, госпиталь номер один на западном побережье Америки. Он произвел на меня сумасшедшее впечатление. Я не мог понять, как такое может быть: больница, которая совсем не похожа на больницу в моем тогдашнем представлении, без больничных запахов, с одноместными палатами, больше похожими на гостиничные номера… Однако еще сильнее я удивился, когда узнал, что моя лекция по развитию эндоскопической хирургии в России понравилась сотрудникам урологического отделения Cedars-Sinai, и неожиданно получил приглашение работать в UCLA. Как выяснилось, в области эндоскопии я находился на очень хорошем уровне понимания по сравнению с американскими коллегами. Даже, может, чуть впереди их.

– У вас за плечами уникальный опыт: российская ординатура, американская резидентура. Сейчас вы профессор и заведуете в университете двумя кафедрами, через ваши руки проходит множество будущих специалистов. Можете сравнить системы подготовки врачей в России и США?

– Разница огромная. Прежде всего потому, что цели подготовки – разные. В России ординатор учится два года, при этом большую часть времени он наблюдает, как работают другие. Никто не ставит задачи сделать его полноценным врачом. Что он будет делать через два года, непонятно. В Америке совершенно другая стратегия. Начнем с того, что резидентура здесь шестилетняя. И, окончив ее, человек должен стать полноценным хирургом, отвечающим за свои решения. На это нацелена вся программа подготовки. Существуют специальные нормативы – за шесть лет резидент должен провести столько-то операций, причем первым хирургом, а не стоять за чьей-то спиной. Если мы не обеспечим ему нужного количества операций, у нас попросту могут забрать резидента. Мы ответственны за то, чтобы он, выйдя из резидентуры, не покалечил людей, поскольку не знает, как правильно оперировать. Это совсем другой подход к обучению. Другой подход к ответственности за жизнь людей.

– Этот подход основан на стандартах лечения?

– Я часто слышу от своих российских пациентов: у меня был такой замечательный хирург, у него такие руки… Действительно, в России есть незаурядные специалисты. В Америке, кстати, не меньше, если не больше прекрасных хирургов. Например, ко мне ездят со всего мира, ездят к доктору Липору в Нью-Йорк, ко многим другим. Но не на мастерстве отдельных умельцев зиждется в США качество медицины, а на том, что все врачи работают по стандарту. Ты можешь быть изумительным специалистом, можешь быть средним врачом, но есть четкие требования, которым ты обязан соответствовать. Потому и общий средний уровень подготовки врачей здесь высокий.

– Приведите пример?!

– Возьмем одну из самых простых вещей в медицине, которая одновременно очень сложна: поступление больного в госпиталь. Например, схватило живот, тебя привезли в приемный покой. Что происходит в русском приемном покое? Ты приехал, тебя куда-то положили. Пришли какие-то специалисты, что-то у тебя посмотрели. Понять ничего невозможно. В Америке совершенно другая система, сразу меня поразившая. В приемном покое есть медсестра, которая определяет, насколько неотложно состояние больного. Допустим, человека доставили с сердечным приступом – положение критическое. На стене включается кнопка cod blue. Это значит, что у 30 врачей одновременно звучит биппер, они все бегут в комнату, где находится больной. При этом они даже друг с другом не разговаривают. У каждого свой протокол. Один включает вентиляцию легких, другой вставляет катетер, третий снимает кардиограмму… Предположим, у человека не сердечный приступ, а просто болит грудь. Его доставляют в другую комнату, где врачи тоже действуют по определенному протоколу. При этом каждый госпиталь раз в год проходит сертификацию – насколько он готов принять больных любого уровня сложности. Есть госпитали первого, второго, третьего, четвертого уровня. И скорая помощь, у которой нет времени на размышление, знает, что если у человека, допустим, оторвало ногу, его нужно везти в госпиталь, имеющий статус первого уровня. Такой подход, когда нужно сразу четко знать, что делать, не принят в российской медицине.

– Если все так замечательно, зачем Обаме реформировать американскую медицину?

– Вопросы реформы никак не связаны с практикой врачей, речь идет лишь о финансировании. Конечно, в мире нет идеальной системы здравоохранения. В Европе медицинское обслуживание социально ориентировано, но есть проблемы с его качеством. В США очень высокое качество лечения, но вопрос в его цене и доступности. Кстати, многие не понимают, как на самом деле устроена американская медицина. Например, известно, что в США около 40 миллионов людей живут без медицинских страховок. Но не все знают, что здесь невозможно остаться без врачебной помощи, не имея страховки. Существует закон: если больной находится в остром состоянии, он может быть доставлен в любой американский госпиталь, и ему обязаны помочь, даже если у него нет ни копейки денег. Это касается и Cedars-Sinai, в котором лечатся звезды Голливуда. Больного даже нельзя будет перевести в более дешевый госпиталь. Поэтому в Америке идеально не иметь страховку (при условии, что тебе действительно нечем платить). Многие просто не хотят ее покупать. И потому госпитали, особенно большие травмоцентры, заполнены бесплатными больными. Это создает нагрузку на врачей. Например, я вынужден в Cedars-Sinai оперировать бесплатно три ночи в месяц. Одна из частей реформы, которую пытается провести Обама, заключается в том, чтобы дать страховку этим 40 миллионам и разгрузить госпитали. Еще одна задача реформы – найти баланс по распределению средств внутри государственных программ страхования для пожилых и неимущих: Medicaid и Medicare. Впрочем, все эти планы не имеют никакого отношения к тем 90 процентам американцев, которые сегодня оплачивают свои частные страховки. Они выиграют в результате реформы лишь в том случае, если удастся ограничить аппетиты страховых компаний, монополизировавших рынок, и стабилизировать цены на страховки. Один из вопросов реформы как раз в том и заключается, чтобы создать естественное соревнование между компаниями за цену. Вокруг всех этих пунктов сегодня кипят политические страсти. Республиканцы хотят, чтобы основная концепция американской медицины осталась прежней, либералы выступают за изменения.

– Вы на чьей стороне?

– Считаю, что американская система на 80 процентов идеальна, хотя, конечно, не без проблем. Я хорошо знаком с этой системой, потому что являюсь президентом большой ассоциации врачей и по многим программам работаю непосредственно с губернатором Калифорнии Арнольдом Шварценеггером. Я не вижу необходимости кардинально менять финансовую подоплеку американской медицины и думаю, что этого и не произойдет. Я много работал в Европе, оперировал в Австрии, Германии, Франции. Могу сказать, что ничего похожего на американскую медицину нет нигде – ни по качеству операций, ни по сервису, ни по отношению к больному, ни по быстроте оказания неотложной помощи. Кстати, если говорить о финансировании, в Америке существуют разные уровни частных страховок. Есть такие, которые, по моему мнению, очень подошли бы для России. Например, существует система клиник «Кайзер», созданная для людей среднего достатка. Это не элитные клиники, но госпитали вполне хорошего качества. Это огромная община врачей. Купив страховку, пациент может лечиться только у них, в отличие от обычного страхования, при котором он волен идти к любому медику. Конечно, выглядит это немного скромнее – может, надо чуть больше подождать в приемном покое, может, палаты не такие роскошные, но тоже одноместные или двухместные. И лечение проводится в полном соответствии с теми же самыми стандартами. Понимаете, это как делать покупки в Нью-Йорке на Пятой авеню или в районе подешевле. Качественную одежду можно купить и там, и там, только цены будут разные.

– То есть все зависит от выбора пациента?

– Именно. И в этом состоит самая сильная сторона американской медицины. В сущности, вокруг этого и ведутся сейчас основные идеологические споры. Что такое медицина? То, что тебе обязано дать государство? Или привилегия, которую ты можешь иметь, если хочешь, а можешь и не иметь? Медицина в США сейчас построена вокруг того, что это – привилегия. Не государство за тебя решает, иметь тебе хорошую медицину или нет, а ты сам. Поэтому главное на сегодняшний день – решение пациента. Он всегда может выбирать – врача, страховку, уровень обслуживания. Но точно так же может выбирать и врач. Он решает, открывать ли ему частный офис в Беверли-Хиллз или идти работать в скромный «Кайзер», поступить ли в государственный госпиталь или вести научную работу в университетской клинике. Все зависит от его желания и от того, насколько сильно он хочет работать. Это абсолютно свободная система взаимоотношений двух свободных субъектов, которая создает конкуренцию – мощный мотор для развития. Именно поэтому 90 процентов новых разработок идут в медицину не из Европы, а из США.

– То есть именно конкуренция стимулирует врача к повышению квалификации?

– Да, потому что у него всегда есть выбор. Например, у меня несколько видов практики. Во-первых, это огромный частный институт урологии в Cedars-Sinai. Во-вторых, я профессор в университете, где заведую двумя кафедрами. А еще есть лаборатория по робототехнике, где я учу резидентов и оперирую с ними два раза в месяц. Есть практика в государственном госпитале, где я веду трансплантационную программу, делая с помощью робота заборы почек. Рассказываю вам это не для того, чтобы бахвалиться, а чтобы показать, что каждый врач решает, на каком уровне ему вести профессиональную деятельность.

– Вы довольны тем, что решились ступить на поле конкуренции?

– Я счастлив, что быстро нашел себя и сумел сделать что-то полезное. Думаю, что у меня был интерес к созданию чего-то нового. Американская медицина открыта для новшеств. Если у человека есть что предложить, он всегда имеет шанс. Впрочем, важно не только создать идею, но сделать так, чтобы она была применима. А вот это уже случается не каждый день. Но мой пример показывает, что ничего невозможного нет.