В августе 2012 года в газете «Русская Америка» была опубликована статья: «Обамакаре – вперед к социализму». Как профессиональный экономист с большим стажем работы, в том числе по страхованию, хочу высказать некоторые критические замечания по поводу этой статьи с весьма претенциозным названием. Я думаю не страшно, что пишу с запозданием. Во-первых, прочитал ее позже, потому что в это время готовился к сдаче теста по требованиям IRS (без этого сейчас нельзя профессиональным бухгалтерам готовить налоговые декларации). Во – вторых, на мой взгляд, статья несла больше характер политической агитации, чем объективного анализа реформы. Я хотел дождаться выборов президента, чтобы не участвовать в дебатах, за кого же голосовать. Теперь можно остановиться на некоторых вопросах и проблемах медицинской реформы с точки зрения профессионала, а не политического агитатора.

Прежде всего, надо договориться о терминах: что такое социализм и почему его не надо бояться. Понятно, что сторонникам республиканской партии очень удобно использовать слово социализм как страшилку. Многие, особенно старые американцы, социализм ассоциируют с бывшим Советским Союзом и Кубой, сейчас еще Венесуэла добавилась. Но вот как мои бывшие соотечественники до сих пор не понимают, что в СССР социализма не было, – очень странно. Это даже образованные американцы понимают. Не все конечно, но я читал несколько интересных высказываний в «The New York Times». Многие любители политических спекуляций даже заявляют: «Мы жили в СССР, и знаем, что социализм – это плохо». Такие выступления публикуют в прессе в переводе на английский, как свидетельства очевидцев, а потом любители республиканцев с удовольствием это распространяют в обратном переводе на русский. Всякий раз, когда я читаю или слушаю такие перлы, мне хочется воскликнуть: «Дорогие мои бывшие соотечественники! Уже 20 лет нет СССР, в котором была тотальная диктатура верхушки КПСС, а не диктатурa пролетариата. И если этот строй называли социализмом, то теперь вы, наконец, можете понять, что это чепуха». Ведь вы все, в основном, образованные люди, многие из вас побывали в Европе или во всяком случае смотрите новости и фильмы, как люди там живут и помните, как жили в СССР. Как говорил Ходжа Насретдин: «Если 100 раз скажешь халва, во рту слаще не станет». Поэтому если вам говорили, что вы живете при социализме и вообще на пороге коммунизма, понятно, что это ничего не значило.  

Неужели вам так промыли мозги и запугали, что даже через 20 лет вы не понимаете, что при социализме вы не жили?.. Получается, что нужна смена поколений, чтобы советский строй забылся как страшный сон. Прав был Моисей, который водил 40 лет евреев по пустыне, чтобы новые поколения не знали, что такое рабство. Посмотрите, как живут люди в Северной Европе, например, в Швеции. Там социал-демократическая партия уже с 1920 года с небольшими перерывами у власти. Кстати, образовалась она раньше Российской СДРП, предшественницы КПСС. Попробуйте сказать жителям скандинавских стран, что они должны бояться социализма и их социального строя, они в лучшем случае посмотрят на вас, как на неграмотных людей. Еще бы, если они по уровню жизни серьезно опережают США. Поэтому, когда бывшие советские люди, говоря о недостатках социализма, приводят свой опыт жизни в СССР, то я сразу вспоминаю фразу М. Жванецкого: «Давайте не будем спорить о вкусе ананасов с теми, кто их не ел».

Нормальный социализм не предполагает уравниловку и жесткий контроль, чем стараются пугать. Об этом говорит его классическое определение: «Социализм – это общество, где каждый работает по способностям, а получает по труду». Вот как раз этого в Союзе не было. Там было как в популярной поговорке: «Правительство делает вид, что платит нам зарплату, а мы делаем вид, что работаем».

Исходя из всего сказанного понятно, что не надо бояться социализма при реформе медицинской системы. Другой вопрос, что реформировать очень сложно, и конечно, есть что подвергать критике в новой реформе. Закон включает в себя около 2000 страниц и мало кто его полностью читал. Отсутствие полной информации порождает много политических спекуляций, которые с удовольствием переводятся и публикуются в русскоязычной прессе. Конечно, то, что государство ищет пути пополнения бюджета с помощью повышения налогов, никому не может понравиться. (Уолтер Баффет – редкое исключение), но передергивать сведения не надо. Например, в интернете распространяли сведения сначала на английском, потом перевели на русский, что закон о медицинской реформе предполагает новый налог 3,8% при продаже дома. И этим всех пугали. Но во-первых, 3,8% платится только, если чистая прибыль от продажи превышает 500,000, (что само по себе редкий случай) и к тому же, если облагаемая сумма дохода после всех списаний будет более 250,000. Т.е доля процента населения будет платить такой налог. Таких статей с различными предостережениями я читал десятки, даже бухгалтеры на профессиональных форумах, где я участвую, недоуменно спрашивали, откуда это взялось. А среди простых читателей панику посеять было вообще очень легко.

Примечательно, что везде в таких статейках лейтмотив всегда был один: «Голосуйте против Обамы». Так же,  как и в статье, о которой я пишу. Мне трудно проанализировать и описать все ошибочные (по моему мнению) выводы статьи. Остановлюсь на основных. Прежде всего, это касается двух важных вопросов. Во-первых, обязательного медицинского страхования, во-вторых, предоставления страховки без учета состояния здоровья человека (preexisting conditions). Здесь наблюдается анекдотическая ситуация. Мистер Ромни, будучи губернатором Массачусетса, подписал закон о медицинской системе в своем штате еще в 2006 году. «Ромникере» во многом напоминает «Обамакере» в т.ч. и тем, что человек, имеющий страховку, освобождается от налогов штата, а если нет – то платит налог. Ромни в качестве своей предвыборной программы, что бы пробиться кандидатом в президенты, провозгласил полную отмену реформы. Потом он заявил, что поддерживает предоставление страховки без учета состояния здоровья. Но ведь надо было получить поддержку миллионов, кто не хочет платить за страховку!.. Тогда он стал спекулировать понятием свобода выбора – хочу покупаю , хочу – нет, забыв о том, что было в его родном штате. Он даже не заметил, точнее, не захотел заметить парадокс в своих суждениях. Что же получается: человек не обязан покупать страховку и таким образом, сохраняет деньги, пока не болеет, по сравнению с другими, кто платит. А когда его припечет – он побежит и оформит, и ему никто не может отказать. Вот при такой постановке вопроса, действительно, будет повышаться стоимость страховок, потому что люди, покупающие страховки, будут платить за себя и «за того парня». Поэтому проблемы надо решать в комплексе, а не кусочками. И если все люди будут иметь страховку, то можно будет больше внимания уделять предупреждению заболеваний, как это делается в тех же скандинавских странах, и лечение тогда будет дешевле, поскольку будет меньше запущенных болезней.

 В США госпитали обязаны принимать всех, и зачастую тратить десятки тысяч долларов на лечение пациентов, которые никогда не вернут деньги. Это одна из причин, почему в США самая дорогая медицина. Вообще, спекуляция понятием свобода – очень распространенное явление. Навлеку на себя критику, но хочу напомнить классиков марксизма-ленинизма: «Свобода – это осознанная необходимость». Правда, до них еще Гегель это писал, а до Гегеля – Спиноза. Так что жить в обществе и быть от него свободным, нельзя. Мы платим разные платежи и страховки за дом, за машины, на содержание дорог, школ, полиции, пожарных и т.д. Так почему страховка по здоровью должна быть исключением?.. Все критики реформы пытаются представить дело так, что у нас самая лучшая в мире система здравоохранения и ее пытаются испортить. При этом приводят обычно какие-то цифры опросов общественного мнения или манипулируют сведениями вымышленных «исследований» без всяких ссылок. Иногда просто безграмотно описывают, какие неприятности нас ожидают. О подобной тактике давно писал ныне покойный сенатор от штата Нью-Йорк Даниэл Мойнихен: «Вы имеете право на собственное мнение, но не на собственные факты». Как хорошо написал один американский обозреватель: «Пишут то, что их сторонникам нравится». Например, автор статьи пишет: «Работодатель будет тратить на страхование своих сотрудников деньги, которые добавляются к их доходу. Поэтому налоги таких людей возрастут». Эта чепуха достаточно упорно запускалась в прессе еще года полтора тому назад. IRS  пришлось даже разослать письмо, что это все неправда. И я не раз успокаивал своих клиентов. Но видно, очень хочется критикам реформы оставить эту утку в полете. Более того, деньги за страховку не только не включаются в доход работникам, но и списываются с дохода компаний. Этот факт зафиксирован в инструкциях. Другое дело, что собираются повысить уровень несписываемых медицинских затрат до 10% с 7,5% при заполнении налоговой декларации. Честно сказать, я не знаю, зачем это ввели, поскольку это не дает особой прибавки к бюджету. Скажу как профессионал, что среди моих тысяч клиентов только несколько десятков пользовались таким списанием. В основном это те, кто делал зубы или тратили деньги на искусственное оплодотворение.

Бизнесмены и так списывают 100% без всякого лимита в 7,5%. Если же заработок небольшой и нет платы за дом, то стоимость медицинской страховки и расходов, как правило, не превышает стандартного списания, сейчас на семью это уже около 12,000. Если же люди получают страховку от компании, то медицинские расходы у них также небольшие. Еще одно заявление автора: «Закон содержит много скрытых налогов. Так расходы на лекарства, которые можно купить без рецептов, по новой реформе, уже не будут списываться при заполнении налоговой декларации». Так они и раньше никогда не списывались. Эти факты показывают, что автор или просто неграмотен в бухгалтерии и не заполнял налоговой декларации, или, что еще хуже, что он ради политических спекуляций сознательно вводит читателей в заблуждение.

 Прежде чем дальше анализировать медицинскую реформу, приведу некоторые данные. Сразу хочу отметить, что налицо парадокс. Врачи у нас замечательные, госпитали оснащены по последнему слову техники, лекарства – высокоэффективные, а система в целом оценивается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) не очень высоко.  Поскольку я уже более 40 лет при написании научных статей привык оперировать цифрами и ссылками, прошу обратить внимание, что все данные – из официальных источников США и международных организаций. Все их можно проверить на интернете, если кто захочет. ВОЗ сравнивает показатели по развитым странам: Австралия, Великобритания, Канада, Германия, Япония и скандинавские страны. В США самая дорогая медицина на душу населения: в 2 раза дороже, чем в Канаде и 3 раза, чем в Японии. Но по качеству США стоит на 37 месте. Я думаю, что на такую оценку повлияли некоторые показатели. Так, по смертности новорожденных США стоит в пятом десятке стран с 6,8 человек. Бывшие советские республики Белоруссия – 3.9, Эстония – 2,8. Не говоря уже о Швеции – 2,2 или Исландии – 1,7. По продолжительности жизни – тоже в пятом десятке. Общая смертность – 96 человек на 100,000 населения. В других странах Европы – от 55 до 65. При этом, правительство США стоит на 1 месте по затратам на медицину: 18,5% от валового дохода. Но это только половина стоимости, которая в основном идет на пенсионеров и инвалидов. Остальную половину платят люди из своего кармана. В других развитых странах люди платят 20-25% , остальную часть – государство. Т.е там тоже есть частная медицина, для тех, кто хочет ею пользоваться. Как резюмирует ВОЗ: США – единственная страна без универсальной системы здравоохранения. Мифы о том, что все едут в США со всего мира лечиться, сильно преувеличены. Конечно едут, но только oочень богатые и для серьезных операций. Посмотрите статью «5 Myths About Canada’s Health Care System. The truth may surprise you about international health care». Ее написали Aaron E. Carroll, M.D., the director of the Center for Health Policy and Professionalism Research in Indianapolis. Статья на конкретных фактах развенчивает много мифов. Например, об ужасных историях с больными в Канаде, которым приходиться для лечения ехать в США, так как в Канаде они вынуждены ждать по году. Там приводится нормальная статистика (а не слухи и сплетни), которая показывает, что в год только 60 канадцев посетили госпитали в США, и то в основном – пункты скорой помощи.

К сожалению, многие операции и процедуры в США не покрываются страховкой и люди вынуждены ехать в другие страны. Например, многие летают в Индию, для операций по замене тазобедренного сустава, где вместе с туристическим отдыхом и перелетом это стоит 3-4 тысячи вместо до 50,000 в США. Это данные журнала Time. Ряд серьезных аналитических статей отмечают, как будет работать реформа. Например, Kaiser Health News, одна из крупнейших независимых программ, дает следующий анализ. Человек, который не хочет иметь страховку, должен тратить до 1% от своего дохода в 2014 году. Потом этот процент увеличивается до 2,5%. Т.е налог в любом случае намного меньше, чем страховка. При этом, начиная с 2014 года реформа предусматривает помощь для семей с доходом, составляющим до 400% уровня бедности (от $14,856 до $44,680 для одиноких и $30,656 до $92,200 для семей из 4 человек).

Естественно, что на это нужны деньги, и это повод для недовольства тех, у кого налоги повышаются. Я их прекрасно понимаю, но повышение будет только для 2%-3% населения, поэтому не надо писать, что это коснется всех. В реформе также отмечено, что если работодатель имеет больше 50 человек, то он должен платить за страховку или платить штраф. По этому поводу тоже поднят большой шум. Мол, все малые бизнесы разорятся.  По данным United States Census Bureau: в США 28млн. фирм, в которых работает 121 млн. человек. Из них 21 млн. фирм с один работником. Количество компаний до 50 человек составляют примерно 95% от общего числа. Поэтому этот закон на них никак не влияет. Надо сказать, что компании, где работает более 50 человек – это уже достаточно крупные компании. В целом объем зарплаты этих компаний составляет 75% от всех. Как правило, они уже сейчас предоставляют своим сотрудникам все бенефиты, которые составляют около 5-10% от дохода, да и те списываются с налогов. Поэтому слезы, которые льются, как будет тяжело владельцам малого бизнеса, иначе как крокодиловыми не назовешь. Более того, IRS предлагает большие кредиты до 50% при оплате налогов, для владельцев с количеством сотрудников до 25 человек, если компания покупает страховку. Большое внимание намечено уделять предварительным осмотрам.

Кстати, уже с 2010 года многие страховые компании предоставляют бесплатные услуги, особенно для детей. Например, прививки, осмотр педиатра, проверка слуха, зрения и другие. Всего 27 пунктов. Важнейшее достижение реформы, как я уже упоминал, предоставление страховки независимо от состояния здоровья. Автор статьи пишет, что это не годится, потому что приведет к повышению стоимости страховок для остальных. Во-первых, если в комплексе с остальными мерами, то не приведет. Во-вторых, такое заявление просто бессердечно, словно автор не сталкивался с людьми, которые потеряли страховку и находятся в ужасном положении. Это, как правило, происходит по двум причинам. Людей увольняют с работы, где у них была страховка или еще хуже: компания отказывается покупать страховку. Как страховой агент я наблюдал это десятки раз и знаю, как чувствуют себя люди, которые потеряли страховку. Около половины банкротств в США происходит именно по причине того, что люди не могут платить медицинские биллы. Нигде в мире нет такого положения. Даже Ромни говорил, что это положение надо оставить, если реформа будет отменена. Говоря об увеличении стоимости страховки, надо отметить, что ведется работа по ограничению прибылей страховых компаний до 15%. Впервые в 2011 году все люди, имеющие страховку, получили возврат от страховых компаний до 8,5% от стоимости страховки, если они потратили меньше 85% на лечение, чем уплатили за страховку. Это конечно небольшие суммы – несколько сот долларов, но мне тоже было приятно получить возврат.

Главные проблемы, по моему мнению, – в дороговизне медицинского обслуживания. Это включает стоимость оплаты за использование оборудования, колоссальная стоимость лекарств и просто сумасшедшая система страховок врачей от медицинских ошибок. Эти проблемы не находят отражения в реформе. Для пенсионеров этот вопрос стоимости решается правилом «doughnut hole»  По-русски это звучит как дырка от бублика. И для многих пенсионеров в будущем это так и будет. Т.е. сейчас если пенсионер покупает лекарство, то его затраты могут быть до 4,700 дол в год. После этого 5% от стоимости. С Нового года все начинается сначала. С каждым годом эту сумму собираются сокращать, т.е. дырка уменьшается.

 К 2020 году ее вообще не будет. Т.е лимит платы в $4700 не будет. Но тогда все люди с самого начала будут платить 25% стоимости лекарств. Хорошо, если лекарства простые и дешевые, а если нужны дорогие, что тогда делать?.. Ведь даже покупка страховок не будет покрывать 25% стоимости. Это лучше чем сейчас, но тоже никуда не годится. Когда только обсуждался проект реформы, я участвовал в одной крупной конференции и задал вопрос: «Будут ли какие-либо законы по ограничению стоимости лекарств?..» Председатель ответил, что фармацевтические компании много средств тратят на исследования, и вообще у нас свобода рынка. Я, тем не менее, продолжил выступление и сказал: «Наверное, мало кто из тысячи участников, знает сколько стоит лекарство против лейкемии и других раковых заболеваниях. Например, месячный курс таблеток Glevec – 7,400 долларов, и оно еще не самое дорогое. А если человеку нужно постоянно его принимать много лет, и он пенсионер, как ему платить 25%, если эта стоимость будет превышать его пенсию?» Средняя пенсия в США сегодня не превышает 2,000 долларов. В кулуарах руководитель конференции сказал мне (постеснялся с трибуны), что существует мощное лобби в конгрессе, которое не дает возможности бороться с ценами по сути мафиозных фармацевтических структур. Наверное, поэтому республиканские критики реформы не говорят об этом недостатке. Предполагается, что в ближайшие 10 лет общая стоимость лекарств увеличится на 34 млрд. Свобода рынка это хорошо, но в определенных случаях. Почему, спрашивается, те же самые лекарства в Канаде стоят в 10-12 раз дешевле. Тот же Glevec – 600 долларов? Ведь в Канаде тоже рыночная экономика. И последнее, что, на мой взгляд, делает американскую систему дорогой – это затраты врачей. У нас замечательные высокопрофесиональные врачи, которые учатся гораздо дольше, чем в других странах. Посмотрим, сколько им приходиться тратить на образование. Ведь это 8 лет учебы и 4 года резидендатуры с каторжным трудом и маленькой зарплатой. В результате в начале карьеры у всех долг под полмиллиона. И после этого им приходится тратить большие средства на страховку по бизнесу. Устаешь от реклам по телевизору, как юристы всеми силами пытаются судить врачей для получения больших гонораров. Я где-то читал, что число юристов в США составляет 70 % всех юристов мира. Некоторые штаты пытаются ввести ограничения на оплату врачебных исков, но не очень-то это получается. Так надо решать эту проблему, чтобы врач мог спокойно заниматься своей работой и больше уделял внимание больным. А офисные, хозяйственные и все остальные обязанности пусть делают за него другие. Так поставлено дело в Кливленд Клиник. Это один из лучших медицинских центров в США и мире. Не зря Обама упомянул его как модель для организации медицинских учреждений в США.

Заканчивая статью, хочу отметить, что в медицинской реформе не все совершенно и имеются проблемы. И надо предлагать конкретные пути их решения. Не отменять реформу, а дополнять её. Американцы могут сплотиться, когда надо, не взирая на политические пристрастия. Наглядный пример показал республиканский губернатор демократического штата Нью-Джерси. Крис Кристи, который не постеснялся похвалить Обаму за хорошую работу по ликвидации последствий урагана Сэнди, хотя это было перед выборами и некоторые республиканцы его чуть не обвинили в предательстве. Поэтому надо придерживаться очень популярного и правильного американского девиза «United we stand, divided we fall!».

Евгений Туницкий,

кандидат экономических наук,

Сент-Луис, Миссури